脏腑辨证主要以五行生克制化为理论依据,临床医生最为常用,然其最大弊病就是常忽略表证的存在;而临床治病要给邪以出路,皮肤是人体最大的器官,玄府即皮肤之汗孔,是邪气的主要出路,无论是外感还是内伤杂病,都或多或少有表证的存在,仲景撰《伤寒杂病论》,其中太阳篇占170余条,全书含桂枝的方多达70余首,可见仲景对表证的重视程度。胡老、冯老用六经八纲解经方,其中太阳、少阴及其合病方占有相当的比例,且临床运用效验非常,可见辨表证在诊治疾病中的重要性,这也是经方疗效优于时方的主要原因。
深圳李惠林教授说:中医的学术发展是有源有流的,而源即是经方,流就是后世的时方。时方的很多要旨、精神,是从经方来的,它是在继承了经方的思想之后进一步的创新,或者是结合了时代的特点发挥出来的。现在说谁是经
栀子类方小结:栀子豉汤乃仲景为伤寒汗吐下后,余热郁于胸膈,虚烦不得眠,甚者反复颠倒,心中懊憹而设;若伴少气者,宜本方加甘草,名栀子甘草豉汤;若兼呕者,加生姜,名栀子生姜豉汤;若误下后身热不去,微烦者,宜本方去豆豉,加干姜,名栀子干姜汤;若汗下后心烦腹满、卧起不安者,宜本方去豆豉,加厚朴﹑枳实,名栀子厚朴汤;若伤寒劳复者,宜本方加枳实,名枳实栀子豉汤;若酒疸发黄,心中懊憹或热痛,宜本方加大黄﹑枳实,名为栀子大黄汤,亦可治伤寒食复。
六味地黄丸初始乃为小儿先天不足、发育迟缓而设,因小儿多阴气不足,阳气有余,故钱仲阳用仲景八味丸去桂、附而制六味丸来治疗此证,后世多用于治疗肾阴虚。有学者认为,此方乃根据小儿特点而设,若用于成人,则制方之理,实不如八味丸,因阴阳互根互用,善补阴者必于阳中求阴,善补阳者必于阴中求阳。故仲景制八味丸、张景岳制左归、右归皆不脱阴阳之理。
在汉代,社会上往往重仕轻医,医常被称为方术者,其地位甚不及巫。仲景虽贵为长沙太守,但其轻仕重医,不攀附权贵,坐堂而为百姓疗疾,医术高超,乃医中之圣,却被时人视为官中之异类,故其名不见经传,甚至陈寿所著《三国志》中亦未提及;华佗为外科鼻祖,当时医名甚胜于仲景,《三国志》中亦有其记载,但非因其可解贫贱之厄,而是由于华佗为陈登、周泰、曹操等权贵治病而显名。此重仕轻医之风,从仲景《伤寒论》序“竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利务”即可见一斑。
一再障患者,已至晚期,合并肺部感染,齿龈出血,高热达41摄氏度,更换多次抗生素、且与双花、连翘、野菊、公英等药治疗,热愈炽,病已危急。乃请宋孝志老师,见病者覆三层被仍颤抖不已,脉浮大无根。乃曰:此仲景所谓身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。嘱停掉抗生素,处以红参、附子、干姜、炙草。七剂,服药后,病者精神渐佳,热势每天日退0.5摄氏度,一周后体温正常,热退血亦止,此为热因热用的典型病例。温燥之药虽可助热动血,然此例用热药令热退血止。热乃假热,实为真寒也,足见中医的精髓在辨证论治。
《古今录验》续命汤治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转側。对以上这段经文,黄仕沛教授分析得很有道理:身体不能自收持,指四肢肌力下降,肌張力降低;冒昧不知痛处,指感觉障碍;口不能言,指言语欠清,吞咽功能障碍;拘急不得转側,指肌張力增高及伴发神经性疼痛的症狀。结合方后所述“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮肿”,指的是风痱重症影响呼吸或伴发肺部感染。通观以上症狀,和神经系统疾病中累及运动系統,造成肌力、肌張力障碍;累及感觉系統,影响深、浅感觉及复合感觉;累及后组颅神經,出現呼吸困难,言語、吞咽障碍的临床表現相符。
柴胡类方 松原市中医院 于殿宏一、柴胡类方概念柴胡类方,此指以《伤寒论》小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。《神农本草经》:柴胡味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。一名地熏。黄芩:味苦平主诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡。一名腐肠。生川谷。 二、少阳概述:1、少阳病主证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦、喜呕,口苦、咽干、目眩。2、少阳经证:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,头痛,往来寒热等。少阳腑证:胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦、喜呕,口苦、咽干、目眩。3、少阳特点:处半表半里,主枢,是人体气机升降的枢纽。4、少阳病的特点:(1)、少阳经腑证同时出现。(2)、容易气郁、化火。(3)、易生水、生痰、生饮。(4)、容易兼太阳、阳明、太阴以及心胆不宁。(5)治疗原则:和解少阳、宣达枢机、调畅气血。、。三、柴胡类方临床运用(一)、小柴胡汤《伤寒论》第96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿,不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。《伤寒论》第263条:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。 《伤寒论》第97条: 血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,邪高痛下,其痛必下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升洗,甘草炙三两、生姜切三两、大枣十二枚擘。 若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实1枚;若渴,去半夏,人参合前成四两,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。主治:1、少阳受邪、经腑不和;2、治疗三阳同病。“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之(99条);3、少阳不和兼太阳表邪。伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱(103条);4、治疗太阴不和兼太阴脾虚。伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之(100);5、少阳不和兼阳明郁热。阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之(229)。6、治疗瘥后发热。伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之,脉沉者,以下解之(394);7、治疗热入血室。现代用于解热、肝胆胃胰肠等消化系统疾病、精神情志疾病、妇科疾病等。梅国强教授认为,本方寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。(二)、大柴胡汤103条:太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。165条:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》:按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)、大黄二两 辨治原则:小柴胡证+呕不止、心下急、郁郁微烦,大便秘结,或热结旁流,舌红苔黄腻微燥,脉沉弦有力。凡外感发热、胁痛、胃痛、腹痛、呕吐等诸多病证,若其病位关联少阳阳明,病性属于实热郁滞,则均能酌情选用此方。现代临床以本方加减化裁,治疗流行性感冒、肝炎、胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、腹膜炎等病症,病机属少阳郁热兼阳明里实者。其中尤以胰腺炎、胆囊炎效果令人瞩目,体现了中医“六腑以通为用”、“通则不痛”的理论特色。(三)、柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方。其中桂枝汤调和营卫,为小柴胡汤和解半表半里创造有利条件;小柴胡汤和解少阳,则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础。因此本方主治内容并不完全等同两方原来主治脉症的机械叠加,而是广泛应用于病机涉及太少两经之多种临床病证。146条:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。外台《金匮要略·腹满寒疝宿食病》主心腹卒中痛205条(唐本):发汗多,亡阳谵语者,不可下,与柴胡桂枝汤和其荣卫,通津液后自愈。。由此可以看出,凡身体肢节疼痛、心下痞闷不适等气机不畅或气血失调等病证,病位与少阳太阳二者相关者,皆可相机运用本方治疗。桂枝一两半(去皮)、芍药一两半、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两(炙)、半夏二合半、大枣六枚、生姜一两半(切)柴胡四两 (四)、柴胡桂枝干姜姜汤柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。148条:“伤寒五六日,头出汗,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。另见于《金匮要略·疟病脉证并治·附方》:“柴胡姜桂汤 ,治疟,寒多微有热,或但寒不热”。柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)甘草二两(炙) 方中柴芩清解少阳之热,栝楼根、牡蛎逐饮开结,桂枝、干姜通阳散寒化饮,甘草调和诸药。诸药合用共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之效。与小柴胡汤相较,和解之外,更能化饮,故其主治病症的范围亦向外延伸了一个层面。医家对其认识:少阳病兼水饮内结:伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,疏泄失常,决渎失职,而致水饮内结。唐容川、吉益东洞、汤本求真等皆持此建。陈慎吾:将其病机概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”即认为本方主治小柴胡汤证而有脾 阳虚及心阳虚,阳虚不能化气而致水湿内停着用之。邪陷少阳,胆火内郁兼太阴脾寒:刘渡舟持次建议。《伤寒论通俗讲话》:邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎灼津故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸故头汗出;正邪纷争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或便溏,此为但热脾寒,故治以清少阳之热、兼温太阴之寒。寒热错杂、上热下寒(半表半里阴证):胡希恕认为,“伤寒五六日,虽已发汗,并未解则常转入少阳柴胡证,医者不祥查,而又误用下法,津伤甚,由阳证转为阴证,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少,热伤津致燥,故渴而不呕;气冲于上,故但头汗出;往来寒热,为邪还在半表半里;心烦,为上有热。以心下结滞微满、纳食可、大便偏干为辨证要点。(五)、柴胡加龙骨牡蛎汤:《伤寒论》107条:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之; 《伤寒论》264条:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。 柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜(切)铅丹、人参、桂枝(去皮)茯苓各一两半、半夏二合半、 大黄二两、牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘) 本方以和解少阳为主,兼以通阳泻热、重镇安神,在柴胡汤类方剂中,别具一格。由于本方药味众多,寒温并用,攻补兼施,临床运用较为广泛。检索古今各家医案,多据烦惊、谵语为主症,以胸满脉弦等少阳脉症为辨证眼目,将本方应用于中医诊断之癫狂、癫痫、心悸、失眠、梦游等,或者西医诊断之精神分裂症、癫痫、神经官能症、美尼尔氏病、甲状腺机能亢进、心脏病、高血压等。常可取得很好疗效。惟方中铅丹有毒,现代医家多以生铁落或灵磁石代之。(六)、柴陷汤:小柴胡汤合小陷胸汤陶节庵《伤寒六书》云:“若按之心胸虽满闷不痛,尚为在表,未入乎腑,乃邪气填乎胸中,小柴胡加枳桔以治其闷,如未效,本方对小陷胸一服如神”,临床判断标准如下:(1)发热,或恶寒发热,或往来寒热,或寒热起伏不定,或午后热甚,以其病有兼挟,故其寒热未可一言而终故也。(2)咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。(3)胃脘(或剑突偏右、偏左)痞结疼痛,或兼胸胁疼痛。(4)少阳或阳明经脉所过之处。(七)、柴平煎: 小柴胡汤合平胃散柴平汤首见于《景岳全书》,为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成,小柴胡汤称之为经方(古方),平胃散与之相对则称之为时方(今方),经方与时方合用,刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病,证见发则寒热,一身尽痛,脉濡,尚未见治疗胃病之论述,刘渡舟教授在《肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”,少阳多郁,湿困脾运,停食而滞的病机,借用本方治疗肝郁夹食之证,颇有疗效。功效:和解少阳,祛湿和胃。(八)、柴归汤:小柴胡汤合当归芍药散功效:调畅气机、养血利水黄煌:这个柴归汤,也即小柴胡汤加当归芍药散。我也常用,其实,就是个逍遥散加味。我常用于:妇科诸证:乳腺增生、月经不调、痛经等。凡肝郁、气滞、血虚等我都加减用之。 (九)、柴朴汤:小柴胡汤和半夏厚朴汤:调畅气机、行气散结,降逆化痰。多由于梅核气、咳嗽等症。(十)、柴苓汤:小柴胡汤和五苓散:调畅气机、温阳化气,利湿行水。 后语:柴胡类方及其合方应用比较广泛。胡老经常使用柴胡桂姜汤合当归芍药散,认为运用于慢性肾炎、红斑狼疮,贫血病等均有良效, 长期的无名低烧用之尤验。 日本汉方派的经验,柴胡类方在气血水病证方面应用尤其突出,柴朴汤、解郁汤、柴苓汤、四逆散和当归芍药散、小(大)柴胡汤合桂枝茯苓丸、柴归汤、活血汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸等等,对于气血水学说应该是有很多可取之处....伤寒论》的六经辨证理论完备而完美,达到了中医临床学术的高峰。特别是其中的少阳病,临证多见,证候复杂,表里皆涵,治之以和,乃千古第一杂病。
经方之理源于神农,时方之理源于岐黄;时方以脏腑经络辨证为主,经方以八纲、六经辨证为主;按病之分证治疗往往多用时方,如眩晕常分五个证型,即治以天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、归脾汤等;按证之变化而灵活治疗则多用经方,如:太阳中风表证主以桂枝汤,若恶风重、漏汗不止而传少阴,即治以桂枝加附子汤,若太阳经气不利而伴颈项强,即治以桂枝加葛根汤,若饮邪上逆而伴咳喘者,即治以桂枝加厚朴杏子汤,寒气上冲而伴发奔豚者,即治以桂枝加桂汤,若腹中大实痛而并阳明者,即治以桂枝加大黄汤等等。由此可见,经方可由一药之变或药物剂量之变,即可用于不同的证,与时方相比,其辨证用药更加严谨,且灵活性较强。
一骨癌患者拒绝手术治疗,求治于刘力红教授,处以柴胡桂枝干姜汤合阳和汤,守方治疗年余,诸证均愈,且经X线检查骨之瘤体消失。盖骨与胆囊均属奇恒之腑,可视之处于半表半里之间,且瘤乃阴邪,故用适合于半表半里阴证之柴胡桂枝干姜汤以直达病所,而林屋散人之阳和汤,最善治漫肿无头之阴毒结聚,有人称之为不用开刀的手术刀,故合而用之,取得显著疗效。其又如法炮制,将此法用于宫颈癌,亦收到很好的效果。